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Beneficio clinico di Evolocumab in base a gravità e grado della malattia coronarica: analisi dallo studio FOURIER


Lo studio FOURIER ( Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Patients With Elevated Risk ) ha recentemente dimostrato che l'inibitore PCSK9 ( proproteina convertasi subtilisina-kexina di tipo 9 ) Evolocumab ( Repatha ) ha ridotto significativamente i principali eventi vascolari nei pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica stabile, inclusi i pazienti con infarto miocardico.

Nell'ampio gruppo di pazienti con precedente infarto miocardico, si è ipotizzato che caratteristiche prontamente individuabili identifichino sottogruppi di pazienti che possono beneficiare di una maggiore riduzione del rischio clinico con Evolocumab.

I 22.351 pazienti con un precedente infarto miocardico sono stati caratterizzati sulla base del tempo trascorso dal più recente infarto miocardico, del numero di precedenti infarti e della presenza di malattia coronarica multivasale residua ( 40% o più di stenosi in 2 vasi o più di grandi dimensioni ).

Sono stati confrontati in questi sottogruppi la riduzione del rischio relativo ed assoluto dei principali eventi vascolari, incluso l'endpoint primario ( morte cardiovascolare, infarto miocardico, ictus, ospedalizzazione per angina instabile o rivascolarizzazione coronarica ) e l'endpoint secondario chiave ( morte cardiovascolare, infarto miocardico o ictus ) con Evolocumab.

In totale 8.402 pazienti ( 38% ) erano entro 2 anni dal loro più recente infarto miocardico; 5.285 pazienti ( 24% ) avevano avuto 2 o più precedenti infarti; e 5.618 pazienti ( 25% ) avevano malattia coronarica multivasale residua.

In un modello multivariato aggiustato che includeva contemporaneamente tutte e tre le caratteristiche ad alto rischio e altre covariate basali, l'infarto miocardico più recente, i precedenti infarti miocardici multipli e la malattia coronarica multivasale residua sono rimasti predittori indipendenti di esiti cardiovascolari, con rapporti di rischio aggiustati ( aHR ) per l’endpoint primario di 1.37, 1.78 e 1.39 ( tutti P minore di 0.001 ).

Le riduzioni del rischio relativo con Evolocumab per l'endpoint primario tendevano a essere maggiori nei sottogruppi ad alto rischio e erano del 20% ( HR, 0.80 ), 18% ( HR, 0.82 ) e 21% ( HR, 0.79 ) per i pazienti con infarto miocardico più recente, infarti multipli precedenti e malattia coronarica multivasale residua, mentre erano, rispettivamente, 5% ( HR, 0.95 ), 8% ( HR, 0.92 ) e 7% ( HR, 0.93 ) in quelli senza.

Dato il rischio di base più elevato, le rispettive riduzioni del rischio assoluto a 3 anni hanno superato il 3% nei gruppi ad alto rischio ( 3.4%, 3.7% e 3.6% ) rispetto a circa 1% nei gruppi a basso rischio ( 0.8%, 1.3% e 1.2% ).

In conclusione, i pazienti più vicini nel tempo al loro più recente infarto miocardico, con più infarti precedenti, o con malattia coronarica multivasale residua sono ad alto rischio di eventi vascolari maggiori e hanno sostanziali riduzioni del rischio con l'abbassamento del colesterolo LDL con Evolocumab. ( Xagena2018 )

Sabatine MS et al, Circulation 2018; 138: 756-766

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